Naam Adres Postcode & Plaats Email Telefoonnummer Merk (bestaande toestel) Type/vermogen (bestaande toestel) Bouwjaar (bestaande toestel) Bouwjaar Woning Is de woning na-geïsoleerd, dak, vloer en/of gevel? Omschrijf alle soorten na-isolatie (dak, spouw en of vloer) Hoe hoog is het gasverbruik per jaar? Hoe hoog is het gasverbruik in de zomermaanden per maand? (Juni-Juli-Augustus) Wat is uw huidige gastarief per m3 (incl. btw-belastingen)? Wat is uw huidige stroomtarief per kwh (incl. btw-belastingen)? Wanneer loopt uw huidige contract af of heeft u momenteel variabel? Hoe groot is het gezin, aantal personen? Streeft u erna om van het gas af te gaan? Hoe ziet uw warmteafgiftesysteem(ruimtes, radiatoren/convectoren/vloerverwarming) eruit? Omschrijf alle ruimtes met verwarming als volgt: Keuken vloerverwarming + radiator 20m2 Afbeelding van de eventueel aanwezige vloerverwarmingverdeler Afbeelding van de cv-ketel (op 2 meter afstand inclusief leidingwerk) Vragen, Opmerkingen of Bijzonderheden Alle velden zijn verplicht om in te vullen.
